被检查人基本情况
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名 称
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统一社会
信用代码
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联系人
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联系电话
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行政执法人员情况
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姓名
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行政执法证号
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姓名
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行政执法证号
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检查时间
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年 月 日( 时 分)至 年 月 日( 时 分)
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检查地点
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检查情况
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(此处仅记录检查事实情况)
被检查人:签名或者盖章 年 月 日
行政执法人员: 年 月 日
行政执法人员: 年 月 日
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结果告知
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☐通过行政检查
☐未通过行政检查
☐其他
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