举报标题
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区 域
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市(县)
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举报方式
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举报类别
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举报时间
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年 月 日 时 分
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举报人
信息
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姓名(名称)
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性 别
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联系电话
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电子邮件
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通讯地址
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是否要求回复
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被举报人信息
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名称(姓名)
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地 址
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联系方式
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举报内容
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举报办理人员意见
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签名: 年 月 日
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负责人
审核意见
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签名: 年 月 日
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查处情况及结果
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回复情况
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附件及
备注
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当 事 人
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名称(姓名)
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证照(证件)名称及编号(号码)
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法定代表人
(负责人等)
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联系电话
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住所(住址等)
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现场负责人
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职 务
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执法人员
(执法证号)
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记录人
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检查(勘验)
时 间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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检查(勘验)地 点
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现场检查(勘验)情况:
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案件来源
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案 由
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当 事 人
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名称(姓名)
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法定代表人(负责人等)
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住所(住址等)
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案情概要
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承办人员
意 见
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签名: 年 月 日
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承办部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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法制部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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承办机构
负责人意见
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签名: 年 月 日
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行政处罚
实施机关
负 责 人
意 见
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签名: 年 月 日
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当 事 人
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名称(姓名)
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证照(证件)名称及编号(号码)
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法定代表人
(负责人等)
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联系电话
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住所(住址等)
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违法事实
和证据
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处罚理由
和依据
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处罚时间
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处罚地点
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处罚内容
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你(单位)应当自收到本决定书之日起十五日内,到
或者通过 电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的,依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第(一)项的规定,本机关可每日按罚款数额的百分之三加处罚款(加处罚款的数额不超出罚款的数额),并依据《中华人民共和国行政强制法》第四十六条的规定申请人民法院强制执行。
你(单位)如对本处罚决定不服,可在收到本决定书之日起六十日内向
或者 申请行政复议,也可在收到本决定书之日起六个月内直接向 人民法院提起行政诉讼。行政复议或者行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。
逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼,又不履行本处罚决定,经催告后仍未履行义务的,依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定,本机关可申请人民法院强制执行。
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执法人员签名(执法证号):
当事人签名或者盖章:
行政处罚实施机关(印章)
年 月 日
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案件来源
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案 由
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当 事 人
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名称(姓名)
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法定代表人(负责人等)
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住所(住址等)
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案情概要
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审批事项
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签名: 年 月 日
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承办部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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法制部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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承办机构
负责人意见
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签名: 年 月 日
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行政处罚(强制)
实施机关
负责人意见
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签名: 年 月 日
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编 号
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物品名称
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计量单位
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数 量
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备 注
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案 由
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当 事 人
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名称(姓名)
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证照(证件)名称及编号(号码)
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法定代表人
(负责人等)
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住所(住址等)
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立案日期
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违法事实
和证据
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处罚理由
和依据
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承办人员
意 见
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签名: 年 月 日
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承办部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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法制部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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承办机构
负责人意见
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签名: 年 月 日
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行政处罚
实施机关
负 责 人
意 见
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签名: 年 月 日
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案 由
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当 事 人
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名称(姓名)
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法定代表人(负责人等)
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联系电话
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住所(住址等)
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移送单位
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接收单位
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案情概要
及移送理由
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移送清单
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移送单位
意 见
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移送人签名:
联系电话: 移送单位(印章)
年 月 日
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接收单位
意 见
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接收人签名:
联系电话: 接收单位(印章)
年 月 日
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案 由
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当 事 人
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拟处罚内容
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陈述(申辩)的事实、理由和证据
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调查复核
经过及证据
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承办人员
意 见
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签名: 年 月 日
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承办部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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法制部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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承办机构
负责人意见
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签名: 年 月 日
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行政处罚
实施机关
负 责 人
意 见
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签名: 年 月 日
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送达执法文书
名称及文号
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受送达人
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送达方式
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送达地点
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受送达人
签名或者盖章
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年 月 日
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送达人签名
(执法证号)
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行政处罚实施机关(印章)
年 月 日
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备 注
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案 由
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当 事 人
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立案时间
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承办人员
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案情概要
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处罚决定书文号及送达情况
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处罚执行情况
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承办人员
意 见
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签名: 年 月 日
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承办部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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法制部门
负责人意见
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签名: 年 月 日
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承办机构
负责人意见
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签名: 年 月 日
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行政处罚
实施机关
负 责 人
意 见
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签名: 年 月 日
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