| 定州市消防救援大队 | ||||
| 消防监督检查记录 | ||||
| （其他形式消防监督检查适用） | ||||
| 编号：〔 〕第 号 | ||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分 | ||||
| 检查类型:□大型群众性活动举办前的检查 □对举报投诉的核查 □复查 □申请恢复使用、生产、经营的检查 □申请解除临时查封的检查 □专项检查 □其他检查 | ||||
| 单位情况 | 单位（场所） 名 称 |
法定代表人/主要负责人 | ||
| 地 址 | 联系人及联系电话 | |||
| 检查内容和情况 | ||||
| 备注 | ||||
| 检查结果 | □合格 □不合格 | |||
| 消防监督检查员（签名）： | ||||
| 被检查单位随同检查人员（签名）： | ||||
| 此记录由消防救援机构存档。对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的，另制作一份加盖印章后移交公安机关治安管理部门，由其在存档联备注栏签收。 | ||||